Mês: setembro 2021

Um dos problemas, senão o maior deles, para as operadoras de saúde, tem sido equilibrar a taxa de sinistralidade alta com os reajustes nas mensalidades dos planos cada vez mais baixos e controlados. Essa equação pode até ser complexa, mas o resultado é muito simples: planos de saúde com poucos recursos para manter as contas em dia e quase nada para investir.

O reajuste anual das mensalidades do plano de saúde para planos individuais, é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estipula um percentual único que todas as operadoras devem seguir. Por conta da regulação, toda operadora de saúde em território nacional não pode praticar reajustes superiores ao estipulado para planos individuais. O órgão estipula um percentual máximo para evitar reajustes abusivos e muito onerosos para o consumidor. No entanto, nos últimos anos, os reajustes autorizados se mantiveram em um percentual baixo, ou seja, não acompanharam a inflação e a alta dos preços de insumos e demais custos de operação. Para 2021 o percentual de reajuste liberado pela ANS foi negativo, ficando em -8,19% até abril de 2022. 

Leia mais: Controle de sinistralidade

Além disso, a sinistralidade alta, que sempre foi um dilema para os gestores de planos de saúde, se torna um problema ainda maior quando o reajuste não acompanha a alta dos preços puxada pela inflação, que em 2020 chegou a  4,52 segundo o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Para 2021  é esperado, segundo o mesmo órgão, um aumento de 7,27%.

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O arrocho da Covid-19: Quais os efeitos da pandemia para as operadoras de saúde brasileiras

A pandemia por Covid-19 dificultou ainda mais para as operadoras de saúde brasileiras a gestão otimizada de recursos, ou seja, o equilíbrio das contas no fim do mês. É sabido que o mundo todo sofreu com os efeitos da pandemia, sobretudo com o aumento da demanda por atendimento médico e insumos, porém, no Brasil os gestores ainda tiveram de enfrentar uma dura variante: o cancelamento em massa de planos de saúde.

De acordo com a ANS, somente em 2020 o número de pessoas que cancelaram seus planos de saúde ultrapassou a casa dos 280 mil. Isso aconteceu, em parte, pelos efeitos da pandemia que deixou muitos impactos econômicos e reduziu o poder aquisitivo de muitos brasileiros. No entanto, segundo dados da Análise Especial da Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB), feita pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), de junho de 2020 a junho de 2021 a contratação de planos coletivos empresariais apresentou crescimento consecutivo e atingiu a marca de 33,1 milhões de beneficiários, o que deixou o saldo entre contratações e cancelamentos no positivo.

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O equilíbrio: Como as operadoras de saúde controlam a sinistralidade e equilibram as contas com reajustes tão baixos ou negativos?

Não há uma resposta exata para essa pergunta, assim como também não há uma fórmula mágica para a redução de custos na saúde. O que é recomendado, e que pode trazer bons resultados para as operadoras de saúde, é o controle da sinistralidade com gestão de saúde populacional e gestão do risco assistencial. 

Esse último, principalmente, tem apresentado resultados positivos para operadoras que contaram com a ajuda da hCentrix para implementar uma estratégia de gestão de risco assistencial com dados em real time e Inteligência Artificial. Se você também quer controlar a sinistralidade e reduzir custos na sua operadora de saúde, clique aqui e conheça os cases da hCentrix.

A pandemia trouxe muitas transformações para todos os setores e, inevitavelmente, impactou a gestão nas operadoras de saúde. O mercado da saúde, que já vinha passando por intensas transformações nos últimos anos, se viu diante de uma realidade totalmente atípica e imprevisível.  

Um dos setores mais impactados foi o das operadoras. O impacto da Covid-19 deixou evidente a importância e necessidade de uma gestão mais efetiva para além do tradicional modelo baseado no controle da utilização (regulação) e da rede (auditoria) agregando a gestão do risco assistencial da jornada do paciente com foco no controle do risco assistencial (redução na variabilidade do tratamento com maior efetividade em custos), trazendo maior eficácia e assertividade para as operadoras de saúde. 

O aumento repentino da demanda pela assistência agravou uma situação que por si só já tira o sono dos gestores de planos de saúde: o aumento da sinistralidade. Para atravessar a crise e evitar um colapso, ficou evidente que a solução para as operadoras de saúde não está em continuar operando no mesmo modelo. Isso significaria continuar fazendo o que tem sido feito há anos e correndo os mesmos de riscos de sempre: o de caixa reduzido, resultados sempre próximo do vermelho e até mesmo risco de intervenção pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

 É preciso uma mudança de modelo e, compulsoriamente, uma mudança de paradigma na saúde. Estamos falando sobre a gestão do risco assistencial, elemento que pode te ajudar a virar o jogo e mudar a realidade da sua operadora de saúde. Mas, para fazer isso, você precisará entender um pouco mais sobre os impactos da covid-19 nas operadoras de saúde como um todo e avaliar como a falta da gestão do risco assistencial pode ser uma falha fatal para a sua empresa. Continue lendo esse artigo e se você quer saber como a hCentrix pode ajudar sua operadora a gerir seu risco assistencial de forma eficaz e inteligente, clique aqui e conheça agora nossas soluções. 

Covid-19 e os desafios para as operadoras de saúde: O que aconteceu?

Como já dito, as operadoras de saúde foram muito impactadas pela pandemia por um motivo muito óbvio: o aumento da sinistralidade em 2021 como efeito do represamento combinado com novos casos. Em uma crise de saúde e sanitária, é esperado que um fluxo maior de pessoas venham a precisar de serviços de saúde e acionam as operadoras de saúde das quais são asseguradas. 

No entanto, as operadoras já vinham sofrendo com um velho problema: o de aumento progressivo nos custos assistenciais versus a dificuldade crescente para repassar esses custos ao cliente. A análise dos resultados no fim do mês é um desafio recorrente para a maioria das operadoras de saúde, independentemente do porte e da cobertura. 

É certo que, nenhum sistema de saúde no mundo inteiro pode afirmar que estava 100% preparado para uma crise dessa magnitude. O quasi colapso no sistema de saúde foi uma realidade em diversos países e muitas empresas do sistema privado de saúde ainda vão demorar anos para se recuperar financeiramente. 

Diante desse cenário, muitas operadoras de saúde investiram em soluções inovadoras para ajudar na otimização de recursos durante a crise. Clique aqui e conheça o pacote de três soluções da hCentrix lançado durante a pandemia e que ajudou dezenas de operadoras de saúde a atravessarem esse período. 

Redução drástica de recursos x aumento na inovação: Controverso ou essencial?

Parece contraditório que, exatamente no momento em que a saúde viveu grandes desafios, foi também um dos melhores momentos para o surgimento e implantação de novas soluções. A necessidade de se otimizar recursos para garantir a prestação de serviço continuada acendeu um alerta para as operadoras de saúde, terreno fértil para ampliar os horizontes e a percepção de que a adoção de soluções inovadoras tragam mais economia de recursos e dinamismo à operação. Esses aspectos são essenciais para qualquer operadora de saúde que quer ter um crescimento sustentável e progressivo. 

As lições deixadas pela pandemia

Embora a pandemia ainda não tenha acabado, importantes lições foram deixadas durante o enfrentamento da covid-19. 

• A primeira delas é que não se deve esperar a crise chegar para investir em soluções para a otimizar os recursos financeiros e o trabalho dos profissionais. 
• Também ficou evidente que os profissionais de saúde precisam de dados para trabalharem de forma mais assertiva. O gerenciamento de dados orienta na tomada de decisões e ajuda a equipe de saúde a enxergar a jornada do paciente por diferentes ângulos e não apenas o problema pontual apresentado quando ele aciona o serviço.
• Contar com a acurácia das informações é necessária, mas também ter dados em tempo real é essencial. Ter uma ferramenta capaz de cruzar as informações disponíveis, gerar novos insights e gerar alarmes é um fator crucial para o sucesso da estratégia da operadora de saúde ajustada a estes novos tempos. 
• Gerir o risco assistencial não é apenas uma estratégia, mas um modelo de gestão complementar ao que a operadora já possui que melhora a qualidade da assistência e economizar dinheiro. Isso porque, ao entender a jornada do paciente antes que ele venha a ter uma crise ou ter seu quadro agravado evita que ele venha a precisar de procedimentos de maior complexidade como internações e procedimentos invasivos, o que é bom tanto para a operadora que evita custos quanto para o paciente que tem sua saúde preservada. 

O que eu preciso para gerir o risco assistencial na minha operadora de saúde?

Fazer a gestão do risco assistencial – isto é, reduzir a variabilidade do tratamento da rede e trazer maior efetividade em custo por meio da navegação (controle) da jornada do paciente – traz para as operadoras de saúde uma série de benefícios, mas, para que isso aconteça é necessário primeiro uma mudança de paradigma na gestão dos recursos. 

Assim como o paciente que só pensava em cuidar de sua própria saúde quando a doença aparecia, muitas operadoras de saúde apenas se atentavam para a necessidade de gerir o risco assistencial quando o paciente virava um grande “peso” financeiro e operacional (como pacientes de longa permanência e casos catastróficos). Esse paradigma está sendo quebrado de ambos os lados, o que vai favorecer a todos e principalmente a situação da operadora de saúde que antever e investir agora em soluções que a ajudem a gerir o risco assistencial. 

A hCentrix possui uma solução para a gestão do risco assistencial para operadoras de saúde. Clique aqui para conhecer e falar com nossos consultores.

85% dos beneficiários de uma operadora são saudáveis. Os outros 15%, no entanto, correspondem a 70% de todo o custo gerado. 

A principal razão para gerir o risco assistencial está no fato de que o foco primário dos planos de saúde é prover uma excelente assistência médica para sua população em todas as necessidades, riscos e complexidades que porventura possam surgir – e esse foco principal está correto e justifica sua existência.  Secundariamente, uma vez que a assistência médica está garantida, o plano de saúde pode oferecer recursos para promoção da saúde desde que esta oferta não comprometa a qualidade de seu serviço primário (assistência médica) ou mesmo seu equilíbrio econômico.  

Análise do perfil de risco de saúde da população: Por que é importante?

Tratar separadamente a assistência médica da promoção de saúde é fundamental porque muitos players do mercado (principalmente empresas) solicitam ações do plano de saúde de promoção e educação em saúde para seus empregados e dependentes.  Se não fosse suficiente o fato de os planos de saúde terem uma lucratividade baixa (em geral menor que 5%), a análise do perfil de saúde da população frente ao custo assistencial consolida nossa argumentação de que essa solicitação deve ser vista e valorizada fora da realidade assistencial do plano de saúde.

Após a análise de vários planos de saúde pela hCentrix (e ao longo de mais de 20 anos pelos seus fundadores) chegamos a um perfil padrão de risco x utilização (embora ele seja afetado pela idade média) que justifica nossa argumentação. Esse perfil é apresentado no quadro abaixo:

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Pacientes que requerem Gerenciamento Clínico – pacientes de elevada complexidade. São necessárias ações para o efetivo gerenciamento que podem ser de três tipos: (i) revisão de recursos alocados (mudança de uma internação prolongada para AD/ID, paliativo, transição etc.), (ii) intervenção / coordenação sobre os recursos já alocados, ou ainda, (iii) supervisão próxima dos desfechos intermediários e finais junto aos recursos já alocados dada a instabilidade / fragilidade do paciente.

Pacientes que requerem Suporte à Saúde – pacientes de menor complexidade, mas que requerem uma quantidade razoável de recursos assistenciais.  As ações de suporte a saúde basicamente envolvem aplicação de ferramentas estruturadas e guidelines razoavelmente padronizadas, com ações normalmente de médio longo prazo (3 a 18 meses) – Cabe aqui, ações de orientação individual ao paciente sobre possíveis intervenções com impacto (como cirurgia de coluna, gastroplastia, etc.).

Ações para Promoção da Saúde– em primeiro lugar ressaltamos que, neste caso, o foco NÃO são pacientes.  Trata-se de pessoas e, de forma geral, em situação de bem-estar, boa condição de saúde e estáveis.  Basicamente, para elas cabem ações massificadas de baixo custo, como estratégias digitais, sobre a população que está sob risco de utilização (foco em hábitos de risco / falta de prevenção).

Enquanto as ações de caráter clínico assistencial – objetivo primário do plano de saúde – são necessárias para os dois grupos de maior custo per capita, a maioria da população, com custo mensal menor do que R$ 100, dá pouca margem de manobra para o plano de saúde investir sem comprometer o seu frágil resultado econômico – principalmente quando pensamos em termos de valores per capita por mês.  Lembramos ainda que, dentro do conceito de mutualismo que está na base da estrutura da saúde suplementar, essa população saudável cobre as despesas daqueles que necessitam de assistência.

Acreditamos que, a clara percepção de que a maior parte da população do plano de saúde não são pacientes e todas as implicações que isto significa, mostra o quanto é importante gerir o risco assistencial e utilizar todas a soluções e ferramentas disponíveis para garantir a melhor assistência para os 15% de pacientes dessa população, oferecendo, conforme a sua situação, recursos para o um bom gerenciamento clínico e suporte necessário.

Fábio Abreu
03/09/2021