Ao longo do período de 12 meses, cerca de 5% da população de um plano de saúde representa algo em torno de 50% de todo o custo assistencial. Esse custo pode ser significativamente menor se o plano de saúde gerir o risco assistencial desse grupo, planejando e coordenando a jornada de cada membro desse grupo no momento correto.  Aqui “momento correto” significa iniciar a coordenação quando o paciente “entende e se encanta” com a oferta de apoio e orientação (ou mesmo da assistência) no momento em que ocorre a abordagem inicial.  Ao contrário disso, o “Momento errado” é aquele quando o paciente se sente invadido ou quando considera desnecessária uma abordagem. Normalmente  esse “Momento errado” ocorre quando abordagem está atrasada, ou seja, quando ele já tomou suas decisões, ou o episódio clínico já se encerrou. 

Em outras palavras, o plano de saúde que já possui todas as informações necessárias em seus bancos de dados (referente a autorizações prévias, auditorias concorrentes e contas médicas) pode trabalhá-las para que se tornem informações disponíveis no momento correto e para que orientem a tomada de ações práticas e proativas.

Gestão em tempo real de dados nas operadoras de saúde: Como gerir melhor o risco assistencial

É importante ressaltar que o plano de saúde recebe praticamente todas as informações necessárias no momento em que os procedimentos são realizados ou mesmo antes, no caso de daqueles mais importantes que necessitam de autorização prévia. Essa posição única dentro do sistema de saúde permite ao plano de saúde gerir o risco assistencial e assumir o papel central na coordenação da jornada do paciente.  Vejamos alguns exemplos do muito que pode ser feito nesse sentido, cujo desdobramento pode ser inferido e permite antever ao papel que o plano de saúde pode ter para reduzir o risco assistencial, isto é, garantir maior qualidade e com menor custo: 

• Mulher, 49 anos realiza exames que indicam estar grávida e seu histórico de utilização traz dois abortos em menos de 3 anos;

• Homem, 89 anos, foi solicitado aplicação de ciclo quimioterápico de alto custo, sendo diabético e com problemas cardíacos;

• Homem, 33 anos, foi solicitado 2º ressonância lombar em menos de 2 meses, passou 20 seções de fisioterapias nos últimos 3 meses e sem histórico de fisioterapias nos 3 anos anteriores;

• Mulher, 45 anos, foi solicitado marcador tumoral há 5 dias e hoje o plano de saúde recebe solicitação de uma biópsia de mama.

É urgente que o plano de saúde faça a gestão do risco assistencial daqueles poucos que impactam fortemente na sinistralidade para que ao final, dentro do conceito do mutualismo que sustenta todo o modelo do sistema de saúde suplementar, todos os participantes possam colher frutos por meio de uma assistência de maior qualidade e efetividade e, simultaneamente, com reajustes e preços menores na oferta de planos de saúde.

Independentemente de resultados de exames, diagnósticos, CIDs e relatórios médicos, o plano de saúde deveria atuar imediatamente, pois nos casos citados acima existem grandes chances de se estar configurando jornadas que podem ter desfechos não conformes ou utilização de condutas de baixa efetividade (aplicação desnecessária ou excessiva de recursos para obtenção de um desfecho que poderia ser obtido com menos recursos).

Atuar no momento certo é garantir maior qualidade assistencial e com custo significativamente menor.

² Episódio clínico deve ser entendido, como a jornada do paciente que inicia quando, por alguma motivação (sintoma, evento, ou mesmo motivação própria, p.e. intervenção estética), ele sai de uma situação de estabilidade clínica até o momento que essa estabilidade é restabelecida. Um episódio clínico pode demorar horas, semanas ou meses, por exemplo, um episódio para redução de peso por intervenção cirúrgica, entre o processo de preparação, intervenção, estabilização e acompanhamento até alta definitiva deveria durar em torno de 18 meses.