Um dos principais requisitos para controle do risco assistencial é ter uma visão longitudinal da jornada do paciente. Com isso, é possível entender a situação do paciente a partir da sua regressa utilização de recursos, onde e como ele está neste momento e qual a sua provável evolução – e assim definir a melhor forma para coordenar seu risco assistencial. Embora as tecnologias, como processamento em real time, nuvem, Inteligência artificial e big data, permitam construir essa visão para 100% de sua população em tempo real, por questão de recursos escassos a gestão do risco assistencial implica também em identificar quais pacientes precisam de atenção especial e estarão no foco das estratégias adotadas.

De forma geral, grande parte dos prestadores – com raríssimas exceções – trabalham restritos ao controle da correta execução dos procedimentos e sua qualidade (desde consultas, exames internação etc.). No entanto, até mesmo os melhores prestadores se restringem a controlar e acompanhar todo o cuidado do paciente apenas até o momento que ele “sai debaixo de seu teto” – seja um consultório, clínica, laboratório ou mesmo hospital (vide figura abaixo). Todos assumem a premissa “alguém vai assumir o caso lá fora” como verdadeira, sem preocupação subsequente. Esta atitude generalizada no sistema gera lacunas importantes na jornada do paciente, reduz a qualidade assistencial e impacta fortemente nos custos.

Por outro lado, o plano de saúde que tem controles ( como a regulação, a auditoria, entre outros.) em todas as etapas da jornada do paciente. Esses controles permitem, durante um episódio clínico, o acompanhamento em grande detalhe sobre tudo o que acontece com o paciente e, portanto, é único que, de fato, pode descrever sua jornada e coordená-la (ou melhor navegá-la pelo sistema de saúde).  

Ele pode, e deve fazer isso principalmente para aquela menor parte da população, os 5% que geram 50% do custo assistencial e responsáveis por boa parte dos desperdícios e falhas assistenciais.

Perfil de saúde do beneficiário em tempo real? Como gerir o risco assistencial e reduzir a sinistralidade?

É claro que o plano de saúde não precisaria gerir o risco assistencial se o sistema de saúde tivesse um prontuário único em tempo real e disponível para todos os prestadores – porém, isso ainda não é uma realidade e não vemos perspectiva de que isso aconteça a médio prazo, em que pese os esforços dos grandes prestadores neste sentido.

É urgente que o plano de saúde faça a gestão do risco assistencial daqueles poucos que impactam fortemente na sinistralidade para que ao final, dentro do conceito do mutualismo que sustenta todo o modelo do sistema de saúde suplementar, todos os participantes possam colher frutos por meio de uma assistência de maior qualidade e efetividade e, simultaneamente, com reajustes e preços menores na oferta de planos de saúde.

¹ Episódio clínico deve ser entendido, como a jornada do paciente que inicia quando, por alguma motivação (sintoma, evento, ou mesmo motivação própria, p.e. intervenção estética), ele sai de uma situação de estabilidade clínica até o momento que essa estabilidade é restabelecida.  Um episódio clínico pode demorar horas, semanas ou meses, por exemplo, um episódio para redução de peso por intervenção cirúrgica, entre o processo de preparação, intervenção, estabilização e acompanhamento até alta definitiva deveria durar em torno de 18 meses.