Em 2012, foi publicado um artigo no Journal of American Medical Association (JAMA), onde os autores^[1] relacionam o desperdício clínico e administrativo ao gasto de mais de US$ 0,5 trilhão de dólares. Em 2018, o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS)^[2] publicou um estudo com a estimativa de que no Brasil, o desperdício clínico e fraudes em 2022 representou 12,7% das receitas das Operadoras de Saúde, ou seja, estamos falando de algo em torno de R$ 34 bilhões de reais. 

Partindo deste cenário e sabendo que parte significativa desse desperdício está relacionada à falta de vigilância e foco na jornada do paciente, vemos um excessivo foco voltado à procedimentos e na execução, que não conseguimos avistar uma melhora nos processos de gestão e controle do custo assistencial.

As lacunas encontradas na jornada do paciente com efeitos negativos os quais são ampliados pela falta de coordenação, apoio e orientação ao paciente em sua jornada, são evidenciadas pelos seguintes tipos de desperdícios:

• Falhas na prestação de cuidados – A falta de visibilidade da jornada causa baixa adesão ao tratamento, execução deficiente ou com pouca qualidade de cuidados ou falhas na adoção de melhores linhas de cuidados;
• Falhas na coordenação de cuidados – O cuidado fragmentado e com várias lacunas resultam em complicações, repetições desnecessárias, reiterações e declínio funcional etc.;
• Tratamento excessivo – Tratamento excessivo – Implica em submeter os pacientes a tratamentos e cuidados (identificado de forma reativa) tem grande probabilidade de não ajudá-los a obter desfechos esperados. Aqui estamos falando de práticas ultrapassadas, com visão defasada, recomendações de fornecedores etc.
• Complexidade administrativa – Quando os players envolvidos (órgãos reguladores, pagadores, etc.) criam regras e processos ineficientes e/ou equivocados que geram trabalho, controles e atrasos que terminam encarecendo significativamente a assistência clínica.  Por exemplo, na autorização de procedimentos há um excessivo gasto de tempo em análise e discussões com especialistas, resultados de exames e relatórios médicos, 2ª opinião etc. – muitos deles necessários apenas em função de um total desconhecimento da jornada do paciente por parte do plano de saúde.

A implantação de um modelo voltado para a vigilância populacional em tempo real permite ao plano de saúde atuar simultaneamente nesses tipos de desperdício e, assim, obter resultados significativos tanto navegação de pacientes quanto na redução e controle da sinistralidade.

Propomos um modelo com ações que implantadas em conjunto com um sistema que traga informação baseada em dados em tempo real para assim identificar principais oportunidades e agir proativamente, trazem simplicidade na execução com sua população com foco na jornada, além da maior parte da economia potencial no custo assistencial que é perdida com desperdícios (figura abaixo). 

1. A APS é talvez a mais conhecida das quatro ferramentas e vem atraindo o foco de vários planos de saúde.  Basicamente, é oferecer atenção de primeiro nível objetivando desenvolver uma atenção integral que impacte positivamente na situação de saúde dos pacientes. 
2. No gerenciamento do paciente, o objetivo é fazer com o que o paciente tenha conhecimento e entendimento da sua condição de saúde e mantenha seu autocontrole.
3. Na navegação ativa, manter um canal ativo com colaboradores e dependentes que necessitem de apoio em função de um episódio leve ou heavy users.
4. Na gestão de condição de impacto, acompanhar pacientes que possuem risco de realizarem procedimentos de alto custo desnecessários ou de desenvolver uma jornada de alto impacto, porém com um custo evitável.
5. Para a coordenação da jornada, o objetivo é acompanhar pacientes com uma nova condição de saúde, porém com perspectivas de remissão ou estabilização.
6. E o case manegement, para acompanhar pacientes de alta complexidade em jornadas que necessitem ações específicas de curto ou médio prazo.

Para essas fases, é fundamental ter informações objetivas e colhidas em tempo real, gerar alta precisão na identificação, na priorização das ações e na atuação proativa e efetiva sobre pacientes, principalmente sobre aqueles que estão iniciando um episódio clínico de alto impacto, risco e custo. Vale ressaltar que é o modelo de maior impacto no controle do sinistro nos EUA.

Pacientes não monitorados e considerados com custo “sob controle”, podem mudar a rota da sua jornada e passar a compor grupos de alto risco e alto custo.

Na execução de uma vigilância populacional é possível notar alto engajamento do paciente e baixa resistência do médico da rede, afinal, a jornada está no início, o que permite direcionar a navegação.

Desta forma, fica claro que, há oportunidades de ganhos assistenciais e financeiros com a implantação de um modelo sólido através da Vigilância Populacional com um command center à pleno vapor e funcionante com dados imputados em tempo real. 

Marcelle Fagundes

Post publicado: 04/09/2023 – Post atualizado: 21/08/2024