A gestão do risco assistencial é um processo dinâmico que envolve muitos fatores. Para ter sucesso, as operadoras de saúde precisam compreender todo o processo e atuar ativamente na jornada do paciente.

A redução do risco assistencial, além de ser uma estratégia de sustentabilidade a médio e longo prazo, traz muitos benefícios para a operadora. Já no curto prazo, gerir os riscos assistenciais aumenta a satisfação dos clientes e está diretamente relacionada a redução da sinistralidade, um dos maiores desafios para as operadoras de saúde. 

Gerir o risco assistencial também possibilita agir precocemente, se antecipar e evitar agravamentos do paciente, o que impacta positivamente na sua saúde e bem-estar. 

Para isso, no entanto, é preciso executar a gestão de riscos assistenciais com estratégias adequadas. Como fazer isso? Nesse artigo apresentamos uma visão geral desse processo e indicaremos medidas que você pode tomar agora para gerir o risco assistencial da sua operadora de saúde, agir proativamente na jornada do seu paciente e evitar os custos futuros.

Conheça a solução da hCentrix que está ajudando operadoras de saúde na gestão do risco assistencial. Clique aqui e fale com um consultor agora mesmo!

O que é gestão do risco assistencial? 

A gestão do risco assistencial é um modelo de gestão que busca ter custos controlados, baixa variabilidade assistencial e foco proativo na jornada dos pacientes de forma a ter a redução do risco assistencial no curto, médio e longo prazo. O objetivo de uma gestão assertiva e estratégica é prever e minimizar desperdício clínico, evitar eventos indesejáveis e aumentar a eficiência da operação. 

Para as operadoras de saúde, a identificação de riscos e agir para evitar os eventos que elevem esses riscos, é essencial para a qualidade da assistência médica prestada pela organização e para a manutenção da saúde econômica e financeira. E, por que? 

Veja bem, em um exemplo simples: imagine uma situação em que um cartão de crédito está disponível para um grupo de pessoas com limite igual para todos. Agora imagine que esse grupo tem acesso a uma mesma quantidade de recursos, no entanto um grupo pequeno utiliza uma grande parte, enquanto a maioria demanda menos ou simplesmente não utiliza esses recursos no curto prazo. Esse é o conceito em que se baseia todo o sistema de saúde suplementar, conhecido como mutualismo.

Essa situação equilibrada vem sendo afetada ao longo do tempo por uma utilização cada vez maior e por um percentual maior desse grupo de pessoas, isto é, da população do plano de saúde.  Isso ocorre por causa de fatores estruturais como mudança do perfil epidemiológico da população com predomínio cada vez maior de doenças crônicas, envelhecimento acelerado da população, incorporação de novas tecnologias (exames e medicamentos etc.) atenção fragmentada ao paciente (vários profissionais entram em fases diferentes do episódio clínico), modelos de remuneração do prestador que incentivam o desperdício clínico, etc. Podemos acrescentar ainda fatores contextuais como a pandemia que estamos vivendo. 

Agora, some à toda essa situação um outro agravante: a operadora, que no exemplo seria a responsável pela quitação do cartão e equilíbrio das contas, apenas receberia a fatura ao final do mês, não tendo a oportunidade de acompanhar esses gastos de perto e sem saber qual grupo está demandando mais, e quais pessoas dentro daquele grupo estão em risco potencial para migrar do grupo que demanda menos para o grupo que demanda mais em um curto espaço de tempo. 

Nesse exemplo simples é possível perceber como é difícil equilibrar as contas e mais difícil ainda pensar na redução do custo. E é exatamente isso que acontece com as operadoras de saúde. A falta de controle em tempo real sobre a carteira e a ausência de uma estratégia de gestão de risco assistencial, destina a operadora a ter de lidar com gastos urgentes o tempo inteiro e coloca seus gestores na condição de “apagar incêndios” e reduzir os danos constantemente. 

Jornada do paciente: impactos positivos a partir da gestão do risco assistencial

Alguns resultados efeitos da gestão do risco assistencial podem ser percebidos a médio e longo prazo, mas para a jornada do paciente os impactos positivos podem ser imediatos. Veja a seguir:

• A estratificação em grupos de risco permite que a operadora de saúde possa ter um perfil de saúde detalhado de sua população e assim desenhar estratégias de acordo com sua realidade. 
• Implementação de linhas de cuidado (ex. programas de idosos frágeis, gerenciamento de doentes crônicos, acompanhamento de gestantes de risco, entre outros) aderentes ao perfil identificado, permite que o paciente seja apoiado, caso apresente algum agravamento de seu status de saúde.
• Ação de forma proativa, pois ao enxergar a jornada do paciente como um processo sem lacunas, a operadora consegue atuar junto as equipes de saúde para orientar e conduzir o paciente à manutenção da saúde a curto, médio e longo prazo.
• Redução de custos assistenciais em função de desperdícios evitados e maior efetividade clínica com medição contínua por indicadores de performance da operadora.

Ou seja, devolve o protagonismo ao paciente no cuidado e manutenção da própria saúde, pois o modelo assistencial de saúde atualmente é voltado para tratar a doença, mas essa lógica pode e deve ser invertida para o bem de todo o sistema. 

IMPORTANTE LEMBRAR: A jornada do paciente não começa quando ele aciona o serviço de saúde buscando por atendimento e nem termina quando ele sai do consultório médico. Enxergar essa jornada do paciente como uma linha do tempo, considerar possibilidades, evoluções e cenários futuros é essencial para que operadoras de saúde possam, de fato, gerir o risco assistencial com previsibilidade e segurança.

A hCentrix desenvolveu uma solução que integra todos esses elementos essenciais para a gestão do risco assistencial em operadoras de saúde. Com inteligência artificial em real time, a ferramenta permite aos gestores de planos de saúde estratificação da carteira, gestão da saúde populacional, desenhos de estratégias e geração de alertas para auxílio dos gestores e equipes de saúde na tomada de decisão com o apoio consultivo de uma equipe de inteligência em saúde, o que faz toda a diferença nesse cenário. Quer saber mais sobre como esse recurso pode ajudar você? Agende uma apresentação clicando aqui!