Olá, me chamo Isabella V. de Oliveira e sou médica. Estou há 23 anos atuando na área de Auditoria em Saúde Suplementar. Comecei auditando numa autogestão no RJ, quando ainda não existia a ANS. Usava uma tabela de procedimentos chamada AMB 90. Com o passar dos anos vieram muitas outras tabelas e acordos, a Lei 9656, as inúmeras Resoluções Normativas, o rol, suas Diretrizes de Utilização. E muitas, muitas mudanças…

Quando comecei a trabalhar como médica auditora não existiam cursos de formação na área e aprendi com “a mão na massa”. Tive um excelente preceptor, que me ensinou a gostar do trabalho e a quem serei eternamente grata (Dr. Almir). Naquela época, nos limitávamos a conferir as contas e liberar procedimentos de acordo com os pedidos médicos. Incrivelmente, não havia muita preocupação com os custos. E as empresas, pelo menos as de autogestão, nos faziam enquadrar os novos procedimentos dentro das tabelas existentes, o que era um exercício de “puxa e empurra”. Pesquisávamos na tabela o que havia de mais parecido em termos de descrição e complexidade e liberávamos por analogia. Nas análises de contas, íamos riscando com uma caneta vermelha tudo que não estivesse em conformidade (naquela época só existiam contas em meio físico). Não usávamos computadores, longe disso! Quando começamos a trabalhar com contas digitalizadas, até presenciei colegas que se recusavam a usar computadores.

Vieram a agência e suas normatizações. Vieram as novas tecnologias em saúde (especialmente os procedimentos, medicamentos e materiais de alto custo) cada vez mais pressionando o caixa das operadoras. Muitas dessas tecnologias trouxeram benefícios, outras apenas custos. Além disso, diversos outros fatores bem conhecidos fizeram com que os gestores começassem a se preocupar com a sinistralidade. E as empresas entenderam que teriam que adotar outras estratégias de controle para sobreviver.

E junto a tudo isso, veio a tecnologia da informação, abrindo todo um universo de possibilidades.

A Auditoria em Saúde está em franca evolução. Daqui 5 anos ela não será mais a mesma. O papel do auditor está se transformando e seu perfil também precisa se transformar. Quem pensa que Auditoria é uma área para quem quer se acomodar, está muito enganado! O auditor lida com os mais variados tipos de procedimentos, muitas novas tecnologias, de todas as especialidades. Além de normas e contratos, precisa ter noções de Saúde Baseada em Evidências, Avaliação de Tecnologias em Saúde e Economia da Saúde. Precisa compreender que o processo de autorização de senhas não está descolado do todo. Ali se inicia toda uma cadeia de acontecimentos para aquele beneficiário, que terá implicações futuras para ele e para toda aquela carteira a qual ele pertence.

Se por um lado a Inteligência Artificial (IA) aplicada à Regulação em Saúde está começando a substituir algumas funções do auditor, outras funções surgem para substituí-las. Por exemplo: Na pré-implantação de uma solução de IA, o auditor em saúde precisa aplicar seus conhecimentos em tabelas de procedimentos, para orientar os analistas de sistemas a elaborarem algoritmos. Na pós-implantação dessa solução, o auditor terá o papel de validar as informações. Dessa forma a solução se refina.

Começam a surgir no mercado sistemas informatizados que oferecem uma visão da jornada do beneficiário. Tais sistemas atuam como ferramentas de suporte para o auditor em todas as etapas do processo de regulação (da análise de senhas ao fechamento de contas). É todo um novo mundo para o auditor, que passa a não só analisar o procedimento solicitado naquela senha, mas vislumbra possibilidades de atuar na prevenção de eventos futuros. Ou seja, o auditor passa a abraçar uma cultura analítica, onde o melhor uso dos dados contribui na tomada de decisão.

As soluções da hCentrix permitem que o auditor explore essas possibilidades. Uma delas é a de encaminhar beneficiários marcados pelo sistema com sentinelas e alertas específicos em determinadas condições de saúde, para programas específicos. Por exemplo: beneficiário idoso que pede senha para cirurgia de fratura de fêmur, já pode ser direcionado a um programa de prevenção de novas fraturas após sua alta hospitalar.

O auditor também pode atuar junto à Gestão no momento da análise de senha direcionando o caso para um prestador referenciado, antes da liberação daquele procedimento num prestador marcado como crítico no sistema. Enfim, sistemas assim desenhados permitem que o auditor tenha um papel mais estratégico no processo de autorização.

Portanto, o auditor moderno precisa quebrar paradigmas e se adaptar aos novos tempos. Novos tempos onde teremos que lidar com inteligência artificial, aprendizado de máquina, novos modelos de remuneração.

“Muitos temem que algoritmos e inteligência artificial assumam os empregos dos profissionais médicos no futuro. Duvido muito. Em vez de substituir os médicos, a IA irá torná-los maiores e melhores em seus trabalhos. Sem o dia-a-dia de tarefas administrativas e repetitivas, a comunidade médica poderia novamente recorrer à sua tarefa mais importante com total atenção: a cura”.

The Medical Futurist Magazine, 2017

Finalmente, se eu tenho alguns conselhos para dar aos colegas são eles:

• Estudem sempre!
• Atualizem-se e busquem sempre aprender algo novo.
• Estudem as tendências dentro da nossa área profissional.
• Estejam abertos às mudanças. Elas são inevitáveis.  

“Não considere nenhuma prática como imutável. Mude e esteja pronto para mudar novamente. Não aceite uma verdade eterna”.

Frederic Skinner