O risco assistencial é uma questão crítica para operadoras de saúde, especialmente para aquelas que operam em um ambiente com dados inacessíveis, não organizados e fragmentados. Dados precisos e atualizados em tempo real são essenciais para a tomada de decisões das operadoras de saúde, tanto para fazer a gestão do custo assistencial quanto para intervir no status de saúde dos pacientes e reduzir o risco de complicações.
Nesse artigo abordamos as principais falhas das operadoras na gestão do risco assistencial e os riscos que essas operadoras correm ao não contar com uma base sólida, acessível e com os dados dos pacientes integrados. Boa leitura!
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Dados fragmentados na gestão do risco assistencial e os prejuízos para os gestores de operadoras
São muitos os prejuízos para as operadoras de saúde que não investem em recursos tecnológicos para apoiar a sua gestão do risco assistencial. A primeira delas, e mais óbvia, está em não conseguir fazer a gestão dos dados de seus beneficiários em tempo real, o que as impede inevitavelmente de fazer a gestão do risco assistencial de maneira eficaz.
Portanto, há outros prejuízos de ter uma base de dados fragmentada e com dados desatualizados como listamos abaixo:
- Desconhecimento do perfil da saúde de 100% da população
- Lacunas na jornada do paciente
- Intervenções atrasadas (99% dos eventos duram menos de 3 dias)
- “Apagar incêndios” ao entender o que ocorreu com o paciente somente quando a conta é enviada pelo prestador
- Dificuldade em atender um dos pontos do processo de acreditação da ANS (RN 452) pelo desconhecimento do perfil de morbidade da carteira.
Leia também: O que é a RN 452
Dados fragmentados trazem prejuízos para os profissionais de saúde
Ainda que desconheçam ou que não tenham o poder decisão para investir em uma solução para a gestão do risco assistencial, os profissionais de saúde sentem na pele os prejuízos e dificuldades que os dados fragmentados trazem para a gestão do risco assistencial. Os que mais impactam o trabalho dos profissionais de saúde são:
- Não ter uma visão completa da jornada do paciente
- Dificuldade ou impossibilidade de prever cenários futuros com base no histórico do paciente
- Não contar com apoio embasado para a tomada de decisão
- Menos controle sobre a evolução do estado de saúde do paciente
- Falta de dados para comparação e aferição de pacientes assistidos por programas de prevenção
- Falta de pouco embasamento para justificar os pedidos de intervenção e encaminhamento do paciente com risco progressivo.
O que diz a lei:
O Monitoramento do Risco Assistencial é uma diligência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta os planos de saúde ofertados em território nacional. Por meio de resoluções e normativas, a ANS estabelece critérios para averiguar e acompanhar a qualidade do atendimento prestado pelas operadoras de planos privados a seus beneficiários.
Esse monitoramento é constituído por dois eixos: A avaliação da garantia de atendimento e mapeamento do risco assistencial e acompanhamento.
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