Compreender as necessidades específicas de cada grupo a partir da estratificação da carteira, deixou de ser uma possibilidade do futuro e tornou-se uma necessidade iminente. 

Equilibrar a balança entre a entrada de recursos e custos assistenciais é um dos principais desafios, senão o maior deles, para gestores de operadoras de saúde. O aumento da sinistralidade, tal como o aumento dos custos de insumos, manutenção de infraestrutura e de pessoal, são fatores que podem ser controlados, mas não impedidos. 

Diante dessa realidade, a gestão do risco assistencial vem se apresentando como um recurso importante para ajudar planos de saúde que querem otimizar os recursos e melhorar cada vez mais a assistência ao paciente. Se você quer saber como a gestão de risco assistencial pode ajudar sua operadora de saúde, continue lendo esse artigo.

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Por que gerir o risco assistencial é importante?

Bem, como já dito acima, estratificar riscos assistenciais de um determinado grupo é uma peça chave para a gestão de saúde populacional mais eficaz e assertiva. A partir do entendimento real sobre as demandas de cada população, a operadora de saúde consegue avaliar o direcionamento de recursos com mais critério e segurança. 

Isso não quer dizer que a operadora vá privilegiar ou desconsiderar um determinado grupo a outro, mas sim que ela terá o poder de despender mais ou menos recursos, de forma equilibrada de acordo com as necessidades reais de cada grupo. esteja ele demandando assistência para tratamento ou apenas necessitando de medidas preventivas. 

Estima-se atualmente que 20% do custo de uma operadora de saúde seja gasto em desperdício clínico, o que geralmente tem como causa as lacunas na jornada do paciente. Enxergar a jornada do paciente a partir das demandas isoladas por assistência é prejudicial tanto no ponto de vista clínico quanto no ponto de vista da gestão operacional e de recursos. Gerenciar a jornada desse paciente de forma integral, enxergando toda sua trajetória, evolução e possíveis desfechos futuros é crucial para que a operadora tenha condições de agir preventivamente com esse paciente evitando custos no futuro e contribuindo para a preservação da saúde dele.

Como funciona a gestão do risco assistencial?

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, o IBGE, as doenças crônicas estão entre os maiores problemas de saúde no Brasil e no mundo. Segundo o último levantamento feito pelo órgão durante a Pesquisa Nacional de Saúde (2019), 52% dos ouvidos com mais de 18 anos, informaram terem recebido o diagnóstico de uma ou mais doenças crônicas naquele ano.

Além dos impactos para o paciente, como perda da qualidade de vida, risco de morte prematura e de incapacidades relacionadas às comorbidades, as doenças crônicas podem resultar em elevados custos para a sociedade e para o sistema de saúde.  Para as operadoras de saúde, absorver os impactos relacionados à saúde dessa população de crônicos e garantir a assistência para toda a carteira, se torna proporcionalmente difícil à medida em que esses casos evoluem, podendo caminhar para desfechos negativos e irreversíveis. 

Inverter a lógica e identificar esse grupo antes mesmo dessa evolução, permitirá a aplicação de medidas de intervenção ou preventivas que interrompam esse ciclo. É sabido que a maioria dos clientes das operadoras de saúde é saudável, ou seja, não demanda de assistência contínua por boa parte da vida. A estratificação da carteira e gestão do risco assistencial em tempo real contribui para, além de otimização de recursos em médio e longo prazo, oportunizar a criação de novos fluxos de atenção ao paciente que ainda não demanda da assistência contínua. 

Muito além da racionalização de recursos, uma nova forma de se enxergar a saúde. 

Inverter a lógica do modelo assistencial, permitindo que a operadora enxergue a jornada de todos os seus pacientes e não somente aqueles que mais demandam por atenção, é uma grande mudança no paradigma da atenção e do cuidado. Essa mudança, contudo, é necessária e acompanha as constantes e mais novas evoluções da medicina; em destaque os conceitos de medicina preventiva e de medicina de precisão.

Ações de Gestão de Saúde Populacional nas operadoras de saúde tem oportunizado excelentes resultados tanto na gestão de recursos nos últimos anos quanto na melhoria da qualidade de vida da população assistida. 

Leia mais: Gestão de saúde populacional em real time

É possível calcular o risco assistencial de forma imediata?

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