Sua operadora ainda não conta com um sistema de estratificação e acompanhamento em tempo real? Saiba o que fazer se não quiser ficar de fora da certificação.

Revogada em 30 de março deste ano, a resolução normativa de número 452 (RN 452) dá lugar a uma nova era de requisitos para operadoras que pretendem se submeter ao processo de acreditação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A RN 507. que substitui a antiga resolução, atualiza alguns conceitos e traz novos requisitos que deixam de ser a nível de excelência e passam a ser essenciais. Em resumo, a operadora de saúde que desejar passar pelo processo de acreditação dentro da normativa deverá se atentar aos critérios essenciais e implementá-los na operadora, caso ainda não tenham sido implementados, para, então, conseguirem ser acreditadas no processo.

O processo de acreditação da ANS não é obrigatório, porém, conforme já falamos em outro artigo, ser uma operadora de saúde acreditada traz muitos benefícios para a operadora, uma vez que, a acreditação assegura que a operadora de saúde acreditada cumpre um padrão mínimo na qualidade dos serviços oferecidos, promovendo assim maior segurança e confiança para os beneficiários do plano de saúde. Além disso,  a obtenção do selo garante às operadoras uma maior competitividade no mercado e consequentemente, beneficia os consumidores por meio de serviços mais seguros e eficientes.

O que muda com a nova RN 507?

A organização dos critérios continua em quatro dimensões. São elas: 

• Gestão organizacional
• Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde
• Gestão em Saúde
• Experiência do beneficiário

Cada uma dessas dimensões traz suas particularidades e precisa ser analisada individualmente, pois novos critérios passaram de opcionais para essenciais. A primeira dimensão, a Gestão Organizacional é a dimensão mais extensa que inclui aspectos de Governança Corporativa, Gestão de Riscos e Sustentabilidade da organização. 

Já a segunda dimensão diz respeito aos critérios de qualificação para a conformação da rede assistencial e para os mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários. A terceira dimensão, Gestão em Saúde, cujos requisitos são focados no cuidado e acolhimento dos beneficiários, assim como a qualidade da atenção oferecida na rede prestadora. 

A quarta e última dimensão está centrada no foco da interação entre a operadora de saúde e o beneficiário, e diz respeito ao alinhamento de expectativas entre o serviço prestado pela operadora de saúde frente à necessidade de assistência e desejos dos beneficiários. Ressalta-se que a operadora deve sempre se basear nessas informações para buscar a melhoria no serviço prestado. 

Critérios essenciais na Gestão em Saúde: O que sua operadora precisa mudar a partir de hoje?

Como já dito no início do artigo, a atualização da RN 452 para RN 507 transformou alguns critérios antes pontuados a nível de excelência em critérios essenciais para o processo de acreditação. Logo, a operadora que deseja se submeter ao processo precisará estar em acordo com eles para pontuar nos critérios estabelecidos pela normativa da ANS. 

Para ajudar na adequação dos critérios da dimensão 3, Gestão em Saúde, separamos alguns tópicos que podem ser implementados a partir da adoção de soluções que podem ser desenvolvidas em parceria com a hCentrix. 

O artigo terceiro, relativo à dimensão 3, possui requisitos para a coordenação e integração do cuidado e programas de gestão de cuidado de condições crônicas em saúde, dois desafios que gestores de operadores de saúde já enfrentam no dia a dia independentemente de passarem ou não pelo processo de acreditação. Logo, medidas para solucionar problemas relacionados à gestão do cuidado podem beneficiar até mesmo as operadoras de saúde que não estejam, nesse momento, almejando serem acreditadas pela ANS.

Todos os critérios essenciais da dimensão 3 têm em comum a necessidade de que as operadoras de saúde coloquem o paciente no centro do cuidado, uma mudança que tem sido idealizada em todo o sistema de saúde. E, para colocar o paciente no centro do cuidado, as operadoras de saúde precisam ter conhecimento de quem é esse beneficiário e controle sobre a evolução da saúde e da assistência prestada à ele. Fazer a gestão de saúde desse beneficiário, colocando-o no centro do cuidado, apenas é possível quando se tem controle e acompanhamento em tempo real da sua carteira de beneficiários.

Entre os critérios essenciais destacamos aqui alguns itens que você pode corrigir na sua operadora com uma única solução:

Critério essencial do item 3.3. 1:  A operadora possui documento técnico descrevendo o Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde contendo a metodologia e a população-alvo do Programa.

Como ajudamos você a resolver:

Para ter acesso e conhecimento da sua população alvo do cuidado de saúde, você precisa saber primeiramente quem é essa população. Para isso, ajudamos você a fazer a estratificação da sua carteira em mais de 77 grupos de risco com a solução da hCentrix. 

Critério essencial do item 3.3.2: A operadora realiza análises epidemiológicas e demográficas da carteira que justifiquem a escolha da população-alvo abordada no Programa.

Como ajudamos você a resolver: 

Controle de saúde populacional com análises epidemiológicas demanda obrigatoriamente da extração de dados da sua carteira. A hCentrix pode fornecer esses dados em tempo real, independentemente do tempo de entrada ou saída do seu beneficiário, tal como todos os passos dele dentro da operadora e qual o tipo de assistência que ele está demandando ou pode vir a demandar no futuro. 

Critério essencial do item 3.3.3: A operadora realiza busca ativa de beneficiários a partir das análises epidemiológicas e demográficas da sua carteira.

Como ajudamos você a resolver:

Mais uma vez, para fazer uma escolha de população-alvo para ser encaixada em determinado programa, é essencial que a operadora de saúde tenha conhecimento sobre essa população. Atualmente gestores operam com a ajuda de dados quantitativos extraídos de um sistema que pode até operar em BI, mas que não fornece dados qualitativos e atualizados em tempo real. A hCentrix te ajuda a ter esses dados atualizados em real time e permite ao gestor ter acesso em poucos cliques a toda e qualquer população-alvo elegível para seus programas, além de permitir a busca ativa de beneficiários a qualquer momento.

Critério essencial do item 3.3.5: O Programa adota protocolos e diretrizes clínicas, baseados em evidência, elaborados por entidades nacionais e internacionais de referência. 

Como ajudamos você a resolver: 

A solução da hCentrix mostra a evolução dos beneficiários por meio de algoritmos operados por inteligência artificial e atualizados em tempo real (Real time).  A partir disso, é possível criar novos protocolos e diretrizes e adotar outros baseados em evidências.

Conclusão:

Independentemente de submeter sua operadora ao processo de acreditação da  ANS pela RN 507 (antiga RN 452), é importante observar que os critérios agora tratados como essenciais pela normativa dizem respeito às próprias evoluções no mercado da saúde, impulsionadas pelo novo paradigma da saúde que tem como foco principal o paciente no centro do cuidado. 

Portanto, é imprescindível que você, gestor de operadora de saúde, se atente para esse movimento do mercado para que sua operadora possa estar sempre atualizada e buscando novas soluções que irão garantir sustentabilidade, permanência no mercado e crescimento.  Você deseja isso? A hCentrix pode ajudar você. Clique aqui e fale conosco agora!